Dziewczynka szesnastoletnia z nieprawidłowymi wynikami badań czynności wątroby od 9. roku życia i z rozpoznanym w wieku 13 lat autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby. Początkowo stosowano leczenie Encortonem i Imuranem, a następnie, wobec braku zadowalających efektów, leczona cyklosporyną. Pacjentkę przyjęto do szpitala w trybie planowym celem wykonania kontrolnej biopsji wątroby i oceny czynności narządu.

Przy przyjęciu stan ogólny dobry. Stwierdzano niewielką niedokrwistość (Hb-10,8 g/dl), małopłytkowość (75 K/ul), aktywność enzymów wątrobowych (ALT, AST, GGTP) była prawidłowa. Nie stwierdzano zaburzeń krzepnięcia (INR=1,29, fibrynogen 2,11 g/l). Miejsce biopsji wątroby wyznaczono w badaniu USG oraz potwierdzono stłumieniem odgłosu opukowego. W sposób typowy wykonano aspiracyjną biopsję gruboigłową wątroby igłą Menghiniego, uzyskując dwa niejednorodne bioptaty, z niewielką ilością krwi, bez żółci w aspiracie. Po zabiegu dziewczynka zgłaszała jedynie niewielkie dolegliwości bólowe w prawym nadbrzuszu. W badaniu kontrolnym nie stwierdzono anemizacji i dobę po zabiegu dziewczynkę wypisano do domu.

Po dwóch dniach (trzecia doba po biopsji wątroby) dziewczynkę przyjęto ponownie do szpitala z powodu silnych bólów brzucha. Przy przyjęciu dziewczynka w stanie ogólnym średnim, cierpiąca. W badaniu przedmiotowym widoczne było zażółcenie skóry, stwierdzano wyraźną tkliwość w nadbrzuszu, ale bez towarzyszących objawów otrzewnowych. Badania laboratoryjne wykazały cholestazę (bilirubina całkowita-4,65 mg/dl, bezpośrednia-4,06 mg/dl, GGTP-465 U/l), znacznego stopnia podwyższenie aktywności aminotransferaz (ALT-520 U/l, AST-458 U/l) i małopłytkowość (płytki-107 K/ul) bez niedokrwistości (Hb-12,6 g/dl). Badanie USG ujawniło obecność gęstej treści w pęcherzyku żółciowym i przewodzie żółciowym wspólnym, co sugerowało krwawienie do dróg żółciowych (hemobilia). Zastosowano nawadnianie dożylne, antybiotykoterapię i leki przeciwbólowe.

Po 12 godzinach od przyjęcia wystąpiły wymioty ze skrzepami krwi, a następnie wymioty świeżą krwią. W trybie pilnym wykonano badanie endoskopowe, które wykazało obecność skrzepów i świeżej krwi w żołądku i dwunastnicy. Nie stwierdzono obecności cech nadciśnienia wrotnego ani zmian zapalnych błony śluzowej przełyku, żołądka ani dwunastnicy. Po odpłukaniu krwi z dwunastnicy udało się uwidocznić wypływ krwistej treści z brodawki Vatera (Film. Obraz endoskopowy wyciek krwistej treści z brodawki Vatera).

W kolejnych dobach hospitalizacji nie stwierdzono anemizacji, ale utrzymywała się cholestaza i podwyższona aktywność aminotransferaz (rycina 1). Stale występowały dolegliwości bólowe nie ustępujące po stosowaniu leków przeciwbólowych. Kolejne badania USG wykazywały stopniowe powiększanie się pęcherzyka żółciowego i PŻW z obecnością w ich świetle skrzepów krwi. Z uwagi na poszerzanie się wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, wodniakowato zmieniony pęcherzyk (zdjęcie 1) i poszerzony przewód żółciowy wspólny rozpoznano cholestazę mechaniczną i zdecydowano o usunięciu pęcherzyka żółciowego z śródoperacyjną cholangiografią i przepłukaniem dróg żółciowych.

Zdjęcie 1. Obraz USG: Zmieniony wodniakowato i wypełniony skrzepami pęcherzyk żółciowy.

Rycina 1. Zmiany stężenia bilirubiny bezpośredniej i pośredniej (mg/dl), hemoglobiny (g/dl) oraz aktywności ALAT (U/l) i GGTP (U/l) w kolejnych dniach po biopsji wątroby.

Zabieg cholecystektomii wykonano metodą klasyczną w 8 dobie po biopsji wątroby. Przebieg po zabiegu niepowikłany. Po tygodniu usunięto dreny, a po dwóch tygodniach dziewczynkę wypisano do domu.
 

Komentarz:

Przezskórna biopsja wątroby jest zabiegiem obciążonym niewielkim ryzykiem poważnych powikłań. Jednak ryzyko zabiegu wzrasta u osób chorych na choroby nowotworowe i marskość wątroby. U 60% pacjentów powikłania ujawniają się w ciągu 2 godzin od wykonanego zabiegu, a u 96% w ciągu pierwszej doby. Najcięższym i najpoważniejszym powikłaniem jest krwotok i towarzyszący jemu wstrząs krwotoczny.

Wyróżnia się trzy typy krwawienia: wewnątrzotrzewnowe, wytworzenie się krwiaka śródwątrobowego i krwawienie do dróg żółciowych. Krwawienie do dróg żółciowych należy do najrzadszych powikłań krwotocznych i jego częstość szacuje się na 0,6%¹. Krwawienie do dróg żółciowych może pojawić się bezpośrednio po zabiegu lub nawet po kilku dniach. Krwawienie może być wynikiem jednoczasowego uszkodzenia dróg żółciowych i naczyń krwionośnych (występuje bezpośrednio po biopsji) lub być wynikiem przebicia się krwiaka podtorebkowego lub pseudotętniaka powstałego w czasie biopsji do dróg żółciowych (krwawienie późne). W diagnostyce wykorzystuje się USG, endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, ECPW, MRI oraz angiografię (uważaną za złoty standard). W przeważającej części powikłanie to leczy się zachowawczo. W przypadkach masywnego krwawienia, które doprowadza do powstania pseudotętniaka uwidaczniającego się w badaniu angiograficznym, możliwa jest selektywna embolizacja² ³.

U opisanej pacjentki krwawienie do przewodu pokarmowego ujawniło się w ciągu kilku dni po biopsji wątroby i dlatego można było podejrzewać, że jest to hemobilia. Celem badania endoskopowego było wykluczenie innych przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwłaszcza z żylaków przełyku). Z tego powodu wykonywano je aparatem o optyce prostej, który nie zawsze umożliwia uwidocznienie brodawki Vatera. W tym przypadku to się udało, a dodatkowo uchwycono moment wypływu krwistej treści z brodawki Vatera, jednoznacznie potwierdzając rozpoznanie hemobilii.

Dominującym objawem była cholestaza zewnątrzwątrobowa i wywołane nią silne dolegliwości bólowe, bez obecności ciężkiej niedokrwistośći wymagającej intensywnego leczenia preparatami krwiopochodnymi. Z uwagi na cechy cholestazy mechanicznej i silne dolegliwości bólowe zdecydowano się wykonać cholecystektomię w trybie pilnym. Stan kliniczny chorej, jak i markery laboratoryjne cholestazy w kolejnych dniach po zabiegu operacyjnym szybko się znormalizowały.
 

¹ Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G. i wsp.: Complications following percutaneous liver biopsy. A multicenter retrospective study on 68,276 biopsies, [w:] „Journal of Hepatology” 1986; 2; ss.: 165–173.

² Marynissen T., Maleux G., Heye S. i wsp.: Transcatheter arterial embolization for iatrogenic hemobilia is a safe and effective procedure: case series and review of the literature, [w:] „European Journal of Gastroenterology & Hepatology”, 2012; 24, ss.: 905–909.

³ Zaleska-Drobisz U., Łasecki M., Olchowy C. i wsp.: Iatrogenic hemobilia in 10-years old boy, [w:] „Polish Journal of Radiology”, 2014: 79: 279-282.
 

Autorzy:

• Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych IPCZD: Marta Sibilska,
• Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania IP CZD: Małgorzata Woźniak, Jakub Kmiotek,
• Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP CZD: Artur Apanasiewicz, Marek Woynarowski

 
Listopad 2014